Tierra De Sueños: La Verdadera Historia De La Epidemia De Opiáceos En Estados Unidos — Sam Quinones / Dreamland: The True Tale of America’s Opiate Epidemic by Sam Quinones

Las ideas detrás del libro en sí son increíbles. Esencialmente, las pequeñas ciudades / pueblos de todo el Medio Oeste han sido devastados por dos tendencias simultáneas: 1) la prescripción excesiva agresiva de opiáceos para el dolor y 2) la importación de heroína de alquitrán negro desde esencialmente una pequeña aldea en México. El primero esencialmente preparó a muchos jóvenes para el segundo, lo que provocó oleadas de sobredosis y adicción. Y para hacer esto aún más loco, las personas a las que les está sucediendo son en gran parte blancas y sólidamente de clase media.
Quiñones claramente ha hecho su tarea. Se fue a México para rastrear a la pandilla de heroína y describió en profundidad cómo operan de manera no violenta, enviando un flujo constante de personas a través de la frontera para entregar heroína en lo que suena mucho a Uber para las drogas. número, alguien aparece bastante rápido y se lo entrega. Hay poca o ninguna violencia y la red está completamente descentralizada, lo que significa que solo arrestar a algunas personas no tiene ningún efecto en la operación más grande.
Combina esa historia con una crítica devastadora de Perdue Pharma y su papel en Oxycontin, que se basa en una completa mala interpretación de la literatura que hace que los opiáceos parezcan adictivos de lo que son. Agregue eso a muchas historias de sobredosis de adultos jóvenes y tendrá los ingredientes de un tema increíble y triste.
Un problema … Organización, organización, organización. El libro es un poco desordenado estructural. Tenemos capítulos cortos que saltan entre personajes, lo cual está bien, pero también viene con una repetición constante. Una y otra vez se nos recuerda que los traficantes de heroína no son violentos, todos vienen de un mismo lugar, cómo operan, etc. Lo mismo pasa con la empresa farmacéutica. Simplemente se siente como si Quiñones no confía en su lector lo suficiente como para asegurarse de que recordarán estos detalles generales o sus editores le fallaron en gran medida.
De cualquier manera, el resultado de esto es un libro que a veces es bastante frustrante de leer. Hay capítulos completos que sienten que no agregan nada excepto repetir cosas que ya ha leído. El libro está dividido en secciones, pero no por una razón clara, lo que resulta básicamente en una sección para aproximadamente 2/3 del libro y luego tres secciones en las últimas 50-70 páginas.
Corta unas 100 páginas y arregla la organización y tendrás uno de los libros más intrigantes que he leído en algún tiempo. Pero en su forma actual, la información es excelente, pero leerla no funciona.

Una vez más, el sistema capitalista demostró su capacidad para responder creativamente a los problemas que pudiera encontrar. OxyContin es costoso. Su precio de mercado tiene que recuperar unos enormes gastos de I + D, así como unos gastos generales corporativos igualmente enormes. El marketing global, por ejemplo, no es barato. La situación es un caso de estudio de Harvard Business School sobre oportunidades competitivas. La innovación de productos y un sistema de entrega de bajo costo radicalmente nuevo vienen al rescate del mercado monopolista.
El producto es heroína de alquitrán negro, un analgésico de baja tecnología y alto rendimiento que cuesta cacahuetes. Es posible que cualquiera pudiera haber entrado en el mercado de OxyContin desarrollado durante años por los Sackler; pero fue un grupo emprendedor de rancheros en la costa del Pacífico de México quien tomó el anillo de bronce primero. Lo suficientemente inteligentes como para evitar los canales de comercialización establecidos para la heroína blanca (una especialidad de la maison de los grandes y, en consecuencia, peligrosos cárteles ilegales en las grandes ciudades), estos mexicanos se convirtieron en el WalMart del mundo de las drogas, extendiéndose amplia y rápidamente por todo el mundo. América rural.
Al igual que WalMart, los mexicanos lo apilaron y lo vendieron barato. También al igual que WalMart, tenían un sistema de logística fantástico para abastecer su red nacional, utilizando conductores de bajo salario y fácilmente reemplazables de la granja mexicana. Por lo tanto, las interrupciones como detenciones policiales y confiscaciones eran tan graves como un pinchazo ocasional o una multa por exceso de velocidad. Una simple llamada telefónica y la operación estaba nuevamente en marcha. La cancelación de una carga perdida ocasional era trivial dado el costo mínimo de los bienes vendidos. E incluso este riesgo fue mitigado por la táctica empresarial financiera estándar de «diversificación de la cartera» a través de la franquicia: nunca hubo demasiados huevos en una canasta.
Pero a diferencia de WalMart, el servicio al cliente era una prioridad en el comercio de heroína de alquitrán negro. Con otra llamada telefónica, los mexicanos entregan a su puerta, o al baño de su McDonald’s más cercano, con la velocidad de Amazon. Descuentos especiales de introducción y por volumen, ventas periódicas para promover la facturación, publicidad local boca a boca, compensación de incentivos y otras técnicas comerciales estándar completaron la propuesta de valor. La ausencia de activos fijos significaba que los recursos podían reasignarse según fuera necesario para obtener el máximo rendimiento. El mercado floreció y también lo hizo el negocio.
Por supuesto, el control de calidad a menudo puede no ser lo que debería haber sido. La fuerza y la pureza del producto no eran tan uniformes como OxyContin. Pero sin duda estos contratiempos se solucionarían con el tiempo. Las víctimas (principalmente infecciones por inyección muscular), las muertes (la dosis es difícil de juzgar) y los costos de los servicios de emergencia (principalmente médicos en lugar de policías) para los clientes más desafortunados fueron simplemente parte de una curva de aprendizaje empresarial. En cualquier caso, surgió toda una subcultura en Estados Unidos que se volvió cada vez más inteligente con el nuevo producto. Caveat emptor nunca fue un comando más serio.
Estados Unidos no está familiarizado con el uso de drogas ilícitas. Sin embargo, lo que hace político al mercado de la heroína de alquitrán negro es que: 1) sus clientes son predominantemente blancos; 2) estas personas son principalmente de clase media de las ciudades y centros regionales del «corazón»; 3) es un mercado creado por los pilares de la sociedad capitalista existente: la industria farmacéutica y la profesión médica; y 4) está organizado y dirigido no por mafiosos y terroristas internacionales, sino por un grupo de agricultores mexicanos de caña de azúcar con una verdadera actitud positiva y espíritu emprendedor.

Terramicina suponía un beneficio total para la humanidad, el Valium no tanto; o, más bien, cualquier beneficio quedaba ensombrecido por sus riesgos significativos. Había algo de medicamento sin receta del siglo XIX en el ADN del Valium. No trataba el origen del estrés. Más bien, trataba síntomas vagos y, en consecuencia, permitía a los doctores zafarse de la complicada tarea de entender las causas de dicho estrés. Al igual que los medicamentos sin receta, Valium era un medicamento de marca que se promocionaba junto a la idea de que una pastilla podía solucionar cualquier dolencia. Cuatro décadas más tarde, y mucho después de la desaparición de Arthur Sackler, la compañía de este, Purdue, produciría y promocionaría a través de su agencia publicitaria, William Douglas McAdams, un analgésico con características similares.
Valium se convirtió en el primer medicamento en ganar cien millones de dólares para la industria farmacéutica y, más adelante, en conseguir mil millones de dólares. Pero hacia mediados de los años setenta se descubrió que Valium era, efectivamente, adictivo y un mercado callejero apareció a su alrededor. Hoffman-La Roche fue acusada de no advertir sobre el potencial adictivo del medicamento.
Sackler, mientras tanto, siguió combinando una energía sobresaliente con gran curiosidad intelectual. Fundó el Medical Tribune , un periódico bisemanal repleto de anuncios de la industria farmacéutica, ahora floreciente.
Arthur Sackler nunca se jubiló. En 1987, a la edad de setenta y tres años, tuvo un ataque al corazón y falleció. Dejó atrás una mujer y dos exesposas, una fortuna espectacular y una industria que le debía tanto que se refería a él por su nombre de pila. Hoy en día, su nombre se encuentra en galerías o alas del Instituto Smithsonian, el Museo Metropolitano de Arte de Nueva York, la Real Academia de Londres, así como en las universidades de Princeton, Harvard y Pekín. Hay instalaciones médicas que llevan su nombre en las universidades de Tel Aviv, Tufts y Nueva York. En 1996, fue una de las cinco primeras personas introducidas en el Salón de la Fama de la Publicidad Médica.
No obstante, Arthur Sackler es relevante en esta historia porque fundó la publicidad farmacéutica moderna y, en palabras de John Kallir, mostró a la industria que «se pueden conseguir cosas asombrosas con la venta directa y la publicidad directa intensiva».
Años más tarde, Purdue pondría esas estrategias en práctica para promocionar su nuevo analgésico opiáceo: OxyContin.

La historia de la adormidera del opio es casi tan vieja como el hombre. El opio fue probablemente nuestra primera droga a medida que las civilizaciones agrícolas se formaban junto a los ríos. En Mesopotamia se cultivaba la adormidera en el Tigris y el Éufrates. Los asirios inventaron el método, que todavía se usa extensamente hoy en día, de cortar en tiras y secar la bellota de líquido viscoso que contiene el opio. «Los sumerios, la primera civilización y los primeros agricultores del mundo, usaban los ideogramas hul y gil para referirse a la adormidera, lo que se traduce como “planta de la alegría”», escribió Martin Booth en su obra clásica Opium: A History (Una historia del opio).
Los antiguos egipcios fueron los primeros en producir opio como fármaco. La tebaína, un derivado del opio, recibe su nombre de Tebas, la ciudad egipcia que fue el primer gran centro de producción de la adormidera del opio. En India también se cultivaba la adormidera y se usaba el opio. También en Grecia. Homero y Virgilio mencionan tanto el opio como pociones derivadas de él. El imperio árabe en expansión y los venecianos más tarde, todos ellos comerciantes inveterados, ayudaron a expandir la droga.
Las primeras civilizaciones veían el opio como un antídoto contra las cargas de la vida, la pena y el dolor, así como un método eficaz para inducir el sueño. También sabían que era un veneno letal y extraordinariamente adictivo. No obstante, sus beneficios hacían que fuera fácil pasar por alto los riesgos.
A principios de la década de 1800, un aprendiz de farmacia alemán llamado Friedrich Sertürner aisló el elemento inductor del sueño en el opio y lo llamó morfina por Morfeo, el dios griego del sueño y las ensoñaciones. La morfina era más potente que el opio solo y mitigaba más el dolor.
La guerra extendió la molécula de la morfina a lo largo del siglo XIX.
A Estados Unidos llegaba más opio con los inmigrantes chinos, recién enganchados a la droga, que lo fumaban en antros en callejones de los barrios chinos de San Francisco y otras ciudades. Los fumaderos de opio fueron prohibidos, y una vez que la inmigración china fue ilegalizada, la práctica de fumar opio, que fue reemplazado más tarde por la morfina, descendió a su vez.
Mientras tanto, los fármacos sin receta a base de morfina y opio se vendían como curas milagrosas. Estos elixires se etiquetaban con nombres que sugerían remedios caseros evocadores. El opio era el ingrediente activo de, por ejemplo, el «Jarabe reconfortante de la señora Winslow», que se usaba para calmar a los niños. Estos remedios se anunciaban con vehemencia en diarios y medios de comucación.
Sin embargo, la heroína nunca tuvo que ver con la subversión romántica de las normas sociales. Por el contrario, trataba de la cosa más retrógrada de cuantas había en Estados Unidos: los negocios, el anodino y frío comercio. La heroína se prestaba a los negocios estructurados del submundo. Los adictos no tenían libre albedrío para elegir si comprar o no el producto un día. Eran esclavos de una molécula que no dejaba títere con cabeza. Por lo tanto, los traficantes podían organizar la distribución de heroína de acuerdo a los principios que se enseñaban en las escuelas de negocios siempre y cuando no consumieran el producto. Y siempre y cuando lo publicitaran.
Las historias sobre la venta de opiáceos se convirtieron rápidamente en relatos de modelos de negocio y la búsqueda de nuevos mercados.

Las clínicas de metadona abrían antes del amanecer. Una de las razones era que muchos adictos que buscaban empleos fáciles de conseguir eran ahora obreros de la construcción, carpinteros o pintores. Tenían que llegar a esos trabajos temprano. Las personas que tomaban metadona eran como fantasmas: aparecían temprano por la mañana durante años, se bebían su dosis y se iban en silencio a seguir con sus vidas. Con el tiempo, no obstante, la metadona se convirtió en el campo de batalla entre aquellos que pensaban que debía utilizarse para desenganchar a los adictos a los opiáceos y aquellos que, la veían como un fármaco de por vida, como la insulina para los diabéticos.
Tanto una estrategia como la otra podría haber funcionado, pero lo peor de ambas salió a relucir en muchas clínicas. La metadona se dispensaba a menudo como si el objetivo fuera acabar con el hábito en pequeñas dosis. Sin embargo, cuando las clínicas de metadona se convirtieron en establecimientos con ánimo de lucro, muchas eliminaron el servicio de asesoría y terapia que podría haber ayudado a los pacientes a desengancharse de los opiáceos por completo.
La metadona era una alternativa mejor a la heroína en polvo débil, que era más cara y estaba disponible únicamente en bloques peligrosos de viviendas sociales o en barrios marginales. No obstante, mantener a una gran cantidad de personas con cualquier tipo de opiáceo, especialmente con dosis pequeñas, hacía de estas personas una presa fácil para cualquiera que tuviera un sistema de entrega más eficaz y cómodo. Durante años, sin embargo, nadie pudo concebir algo semejante; es decir: un sistema de venta de heroína al por menor en la calle que fuera más barato, igual de seguro y más cómodo que una clínica de metadona.
No obstante, a mediados de la década de los noventa, eso es exactamente lo que los Muchachos de Xalisco llevaron a las ciudades a lo largo y ancho de Estados Unidos. Ellos descubrieron que las clínicas de metadona eran, en efecto, cotos de caza.

El OxyContin es una pastilla sencilla. Contiene una sola droga: oxicodona, un analgésico que los alemanes sintetizaron en 1916 a partir de la tebaína, un derivado del opio. En su nivel molecular, la oxicodona es similar a la heroína.
El OxyContin se basaba en otro producto anterior de Purdue: el MS Contin, que fue la primera incursión de Purdue en la analgesia y que usaba la fórmula de liberación prolongada Continus que Napp había inventado en Inglaterra. El MS Contin enviaba morfina al riego sanguíneo del paciente continuamente —de ahí lo de Contin— durante un periodo de varias horas. Para conseguirlo, el MS Contin venía en dosis grandes de morfina: quince, treinta, sesenta, cien y doscientos miligramos. Purdue dirigía el fármaco a enfermos de cáncer y personas que acababan de salir de quirófano, para las que el MS Contin parecía ser beneficioso.
De igual manera, el OxyContin contiene grandes dosis de oxicodona —normalmente, cuarenta y ochenta miligramos— envuelta en una fórmula de liberación prolongada que envía la droga al cuerpo lentamente durante varias horas. Posee utilidades médicas legítimas y ha mitigado el dolor de muchos estadounidenses para los que la vida habría sido una tortura sin ella.
No obstante, el OxyContin salió en 1996, que era un momento muy diferente para la medicina estadounidense a 1984, cuando apareció el MS Contin; de no haber sido así, su historia podría haber sido igual de ordinaria que la de este. En los años ochenta, algunas personas del mundo de la medicina accedieron a recetar un opiáceo fuerte para el dolor crónico. Hacia 1996, sin embargo, la revolución de los opiáceos iniciada por los cruzados del dolor había ido cambiando las mentes de la medicina estadounidense durante una década. Cada vez más compañías aseguradoras reembolsaban las pastillas, pero no las terapias que no fueran estrictamente médicas.
Sin embargo, el MS Contin no se vendía como una panacea para el dolor crónico sin apenas riesgos. Otros analgésicos opiáceos se habían limitado a pequeñas dosis y combinaban el opiáceo con acetaminofén o paracetamol para dificultar que pudiera ser licuado e inyectado. Estos fármacos eran el Vicodin, el Lorcet, el Lortab y el Percocet, entre otros. No obstante, incluso de estos se abusaba. Asimismo, nadie se había imaginado que una pastilla que contenía una droga similar a la heroína se pusiera a la venta como un medicamento prácticamente de venta libre. Sin embargo, hacia 1996, los doctores estadounidenses eran menos reacios a aceptar los opiáceos para tratar el dolor crónico. El dolor sin tratar era una epidemia, y los médicos tenían ahora el deber, la petición, de aliviarlo mediante nuevas herramientas y fármacos que las compañías farmacéuticas inventaban.
De hecho, algunos de los cruzados del dolor consideraban el sistema de liberación prolongada de Purdue el santo grial que la Comisión Rockefeller había estado buscando, que se había resistido a los investigadores que probaban fármacos en la Granja de Narcóticos durante décadas.

En 1996, llegó el OxyContin de liberación prolongada en dosis de oxicodona de cuarenta, ochenta y, durante un tiempo, de ciento sesenta miligramos. El OxyContin hacía a menudo de puente para un adicto entre aquellos primeros analgésicos opiáceos menos fuertes y la heroína.
El OxyContin solo contenía oxicodona, y en una cantidad mucho mayor. Cuando el Vicodin o el Lortab dejaban de ser suficientes, cuando los pacientes legítimos pedían más, los doctores podían recurrir ahora al OxyContin, diez veces más fuerte. Y para aquellos que ya eran adictos, el OxyContin no solo contenía una dosis mayor, sino que era más fácil de diluir e inyectar que las pastillas más suaves. Todo lo que había que hacer era succionar la capa que facilitaba la liberación prolongada; no era necesario separar el paracetamol o el acetaminofén. El hábito a la oxicodona subía rápidamente a doscientos o trescientos miligramos al día, cantidades que rara vez eran posibles con el Lortab o el Vicodin sin causar un daño significativo al hígado.
Lo que sucedió a continuación fue lo que el Hombre se imaginó que pasaría cuando se encontró por primera vez con el OxyContin en Wheeling (Virginia Occidental). El consumo de heroína aumentó. La tolerancia de los adictos al OxyContin crecía. Muchos dejaron de esnifar el polvo de las pastillas y empezaron a inyectárselo para que el subidón fuera más fuerte. El hábito llegaba a costar cientos de dólares al día. Ahora ya estaban totalmente enganchados a la molécula de la morfina y ya no les daba miedo la aguja. No veían ninguna razón para no pasar a la heroína, mucho más barata. Otros pasaban a la heroína mucho antes porque, además de ser más barata, podía fumarse y, de este modo, podían decirse a sí mismos que no necesitaban pincharse, lo cual era cierto cuando su tolerancia era baja.
Desde el condado de Fairfield, las noticias viajaban al sur a través de regiones donde el OxyContin ya había abonado el terreno del consumo de opiáceos para toda una generación.
El condado de Athens, a unos ciento cincuenta kilómetros al sureste de Columbus, no había visto la heroína prácticamente nunca. Hacia 2008, el 15 por ciento de los ingresos en centros de tratamientos estaba relacionado con la heroína, y casi todos se la inyectaban. En 2012, el centro trataba a más heroinómanos, casi todos adictos al alquitrán negro, que a alcohólicos.
Y así evolucionaron las cosas. Primero, el OxyContin, introducido por los comerciales de Purdue Pharma a los doctores en cenas de postre, café y copa, y en sus consultas con aire acondicionado. En el transcurso de unos pocos años, lo siguió la heroína de alquitrán negro en diminutos globos sin inflar que los jóvenes cultivadores de caña de azúcar de Xalisco portaban en la boca mientras conducían un Nissan Sentra viejo hasta los encuentros en los aparcamientos de los McDonald’s. Otros también se metieron en el negocio. Chicos negros de Detroit y Dayton descubrieron el sur de Ohio y trajeron la heroína en polvo.

Mientras la adicción a la heroína y el OxyContin consumía a los hijos de la clase media blanca estadounidense, los padres ocultaban la verdad y luchaban contra la plaga solos. Guardaban silencio. Los amigos y vecinos que sabían la verdad los evitaban. «Cuando tu hijo se está muriendo a causa de un tumor cerebral o leucemia, toda la comunidad aparece —me dijo la madre de dos adictos—. Traen cazuelas de comida, rezan por ti, te mandan tarjetas. Cuando tu hijo consume heroína, no tienes noticias de nadie hasta que muere. Entonces, aparecen todos y no saben qué decir».
Aquellos padres cometían errores que podían evitar, y cuando un hijo moría o iba a rehabilitación por cuarta vez, volvían a ocultar la verdad, al creerse solos, que era como estaban en realidad mientras permanecieran en silencio. Esta mentira generalizada se tragaba fácilmente. A menudo, yacía sepultada bajo jardines exuberantes, coches SUV lustrosos y las habitaciones de sus hijos, a los que no les faltaba de nada.
Era más fácil de tragar, además, porque algunos de estos nuevos adictos eran atletas de instituto, la carismática juventud de oro de estas poblaciones. Los atletas abrían la puerta a otros estudiantes que se imaginaban que si era guay que los deportistas tomaran pastillas, no podían ser tan malas.

El gobernador Kasich, además de expandir la cobertura de Medicaid, había comenzado un programa llamado «¡Empieza a hablar!», que tenía como objetivo incluir la epidemia de opiáceos en el debate público. El fiscal general Mike DeWine había impulsado una iniciativa heroica que tenía como uno de sus principales objetivos conectar grupos inconexos de las poblaciones de Ohio y conseguir que trabajaran juntos.
Estas medidas reconocían un tema recurrente: la droga más egoísta se alimentaba de las comunidades atomizadas. El aislamiento era ahora tan endémico en los barrios pudientes como en el Cinturón
de Óxido, y se iba construyendo con los años. Se cumplía en gran parte de un país donde las calles estaban vacías en las noches de verano y los críos ya no jugaban al escondite mientras los padres los miraban desde el porche. Aquella tierra de sueños se había esfumado y había sido finalmente reemplazada con demasiada frecuencia por calles vacías de casas más grandes y más bonitas que ocultaban la adicción que las familias mantenían en secreto.
El dolor crónico se trataba probablemente mejor de manera holística y no con una pastilla. Del mismo modo, el antídoto de la heroína no era tanto la naloxona como la comunidad.

La heroína es, en mi opinión, la expresión final de valores que hemos alimentado durante treinta y cinco años. Convierte a los adictos en narcisistas, egocéntricos, hiperconsumistas solitarios. Una vida que llega a los opiáceos da la espalda a la familia y a la comunidad y se dedica por completo a buscar la gratificación propia mediante la compra y el consumo de un producto: la droga que hace que la soledad sea algo no solo bueno, sino preferible.
Creo más que nunca que el antídoto a la heroína es la comunidad.
Un antídoto a la heroína bien podría ser hacer que tus hijos salgan en bicicleta fuera, con sus amigos, y dejarles que se les pelen las rodillas.

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The ideas behind the book itself are incredible. Essentially, small cities/towns across the Midwest have been devastated by two simultaneous trends: 1) the aggressive over prescribing of opiates for pain and 2) the importation of black tar heroin from essentially a small village in Mexico. The former essentially primed a lot of young people for the latter, leading to waves of overdoses and addiction. And making this even crazier, the people this is happening to are largely white and solidly middle-class.
Quinones has clearly done his homework. He’s gone to Mexico to track down the heroin gang and profiled in depth how they operate in a non-violent fashion, sending a steady stream of people across the border to deliver heroin in what sounds a lot like Uber for drugs–you call a number, someone shows up pretty quickly and delivers it to you. There’s little to no violence and the network is completely decentralized, meaning that just arresting a few people has no effect on the larger operation.
He pairs that story with a devastating critique of Perdue Pharma and its role in Oxycontin, which rests on a complete misinterpretation of the literature that makes opiates seem addictive than they are. Add that to many stories of overdoses of young adults and you’ve got the makings of an incredible and sad topic.
A problem… Organization, organization, organization. The book is a bit of a structural mess. We get short chapters that jump across characters, which is fine, but it also comes with constant repetition. We are reminded again and again that the heroin dealers are non-violent, they all come from one place, how they operate, etc. Same deal with the pharmaceutical company. It just feels like either Quinones doesn’t trust his reader enough to ensure that they’ll remember these big picture details or his editors largely failed him.
Either way, the result of this is a book that is at times quite frustrating to read. There are whole chapters that feel like they aren’t adding anything except repeating things you’ve already read. The book is divided into sections but not for any clear reason–resulting in basically one section for about 2/3 of the book and then three sections over the final 50-70 pages.
Lop about 100 pages off and fix the organization and you’ve got pretty one of the most intriguing books I’ve read in some time. But in its current form the information is great but reading it doesn’t quite work.

Once again the capitalist system demonstrated its ability to respond creatively to issues it might encounter. OxyContin is costly. Its market price has to recover some huge R&D expenses as well as equally huge corporate overheads. Global marketing, for example, doesn’t come cheap. The situation is a Harvard Business School case study in competitive opportunity. Product innovation and a radically new low cost delivery system comes to the rescue of the monopolistic market.
The product is black tar heroin, a low tech high yield pain-killer that costs peanuts to make. Conceivably anyone could have entered the OxyContin market developed over years by the Sacklers; but it was an entrepreneurial group of rancheros on the Pacific coast of Mexico who grabbed the brass ring first. Clever enough as well to avoid the established marketing channels for white heroin (a specialité de la maison of the large, and consequently dangerous, illegal cartels in the big cities), these Mexicans became the WalMart of the drugs world, spreading widely and rapidly across rural America.
Like WalMart, the Mexicans piled it high and sold it cheap. Also like WalMart, they had a fantastic logistics system to supply their nationwide network, using low wage, easily replaceable drivers from the Mexican homestead. Interruptions like police arrests and confiscations were therefore about as serious as an occasional flat tire or speeding ticket. A simple telephone call and the operation was back on the road. Writing off an occasional lost load was trivial given the minimal cost of goods sold. And even this risk was mitigated by the standard financial business tactic of ‘portfolio diversification’ through franchising – too many eggs were never in any one basket.
But unlike WalMart, customer service was a priority in the black tar heroin trade. With another phone call, the Mexicans delivered to your door, or the toilet of your nearest McDonald’s, with the speed of Amazon. Special introductory and volume discounts, periodic sales to promote turnover, local mouth to mouth advertising, incentive compensation, and other standard commercial techniques completed the value-proposition. Absence of fixed assets meant that resources could be re-allocated as required for maximum return. The market boomed and so did the business.
Of course quality control often might not be what it should have been. Product strength and purity wasn’t quite as uniform as OxyContin. But no doubt these hiccups would be ironed out over time. The casualties (mostly infections from muscular injection), deaths (dosage is hard to judge) and costs of emergency services (notably medical rather than police) for the most unfortunate customers were merely part of a business learning curve. In any case an entire sub-culture emerged across America that became increasingly savvy to the new product. Caveat emptor was never a more serious command.
America isn’t unfamiliar with illicit drug use. What makes the black tar heroin market political however is that: 1) it is dominantly white people who are its customers; 2) these people are mainly middle class from the towns and regional centers of the ‘heartland’; 3) it is a market created by pillars of the existing capitalist society – the pharmaceutical industry and the medical profession; and 4) it is organized and run not by international mobsters and terrorists but by a bunch of Mexican sugar cane farmers with a real can-do attitude and entrepreneurial spirit.

Terramycin supposed a total benefit for the humanity, the Valium not so much; Or, rather, any benefits were overshadowed by their significant risks. There was some over-the-counter medicine from the 19th century in Valium’s DNA. It did not address the source of stress. Rather, it treated vague symptoms, thereby allowing doctors to avoid the complicated task of understanding the causes of such stress. Like non-prescription drugs, Valium was a brand name drug that was touted alongside the idea that a pill could fix any ailment. Four decades later, and long after Arthur Sackler’s disappearance, his company, Purdue, would produce and promote through its advertising agency, William Douglas McAdams, a painkiller with similar characteristics.
Valium became the first drug to make a hundred million dollars for the pharmaceutical industry and, later, to raise a billion dollars. But by the mid-1970s Valium was discovered to be indeed addictive and a street market appeared around it. Hoffman-La Roche was accused of failing to warn about the drug’s addictive potential.
Sackler, meanwhile, continued to combine outstanding energy with great intellectual curiosity. She founded the Medical Tribune, a biweekly newspaper packed with advertisements from the now flourishing pharmaceutical industry.
Arthur Sackler never retired. In 1987, at the age of seventy-three, he had a heart attack and passed away. He left behind a woman and two ex-wives, a spectacular fortune, and an industry that owed him so much that she referred to him by his first name. Today, her name is found on galleries or wings of the Smithsonian Institution, the Metropolitan Museum of Art in New York, the Royal Academy in London, as well as at the universities of Princeton, Harvard, and Beijing. There are medical facilities named after her at Tel Aviv, Tufts, and New York Universities. In 1996, she was one of the first five people inducted into the Medical Advertising Hall of Fame.
However, Arthur Sackler is relevant to this story because he founded modern pharmaceutical advertising and, in the words of John Kallir, showed the industry that «you can do amazing things with direct selling and intensive direct mail.»
Years later, Purdue would put those strategies into practice to promote its new opioid pain reliever, OxyContin.

The history of the opium poppy is almost as old as man. Opium was probably our first drug as agricultural civilizations formed along rivers. In Mesopotamia the poppy was cultivated on the Tigris and the Euphrates. The Assyrians invented the method, which is still widely used today, of cutting into strips and drying the acorn of viscous liquid containing opium. «The Sumerians, the world’s first civilization and farmers, used the ideograms hul and gil to refer to the poppy, which translates as ‘plant of joy,'» wrote Martin Booth in his classic Opium: A History (A history of opium).
The ancient Egyptians were the first to produce opium as a drug. Thebaine, a derivative of opium, gets its name from Thebes, the Egyptian city that was the first major production center for the opium poppy. In India, poppy was also cultivated and opium was used. Also in Greece. Homer and Virgil mention both opium and potions derived from it. The expanding Arab empire and the later Venetians, all inveterate traders, helped spread the drug.
Early civilizations viewed opium as an antidote to the burdens of life, grief, and pain, as well as an effective method of inducing sleep. They also knew that it was a deadly and extraordinarily addictive poison. However, its benefits made it easy to overlook the risks.
In the early 1800s, a German pharmacy apprentice named Friedrich Sertürner isolated the sleep-inducing element in opium and named it morphine after Morpheus, the Greek god of sleep and daydreaming. Morphine was more potent than opium alone and was more pain relieving.
The war spread the morphine molecule throughout the 19th century.
More opium arrived in the United States with Chinese immigrants, recently hooked on drugs, who smoked it in nightclubs in alleys of the Chinatowns of San Francisco and other cities. Opium dens were banned, and once Chinese immigration was outlawed, the practice of smoking opium, which was later replaced by morphine, declined in turn.
Meanwhile, over-the-counter drugs based on morphine and opium were being sold as miracle cures. These elixirs were labeled with names that suggested evocative home remedies. Opium was the active ingredient in, for example, «Mrs. Winslow’s Comforting Syrup,» which was used to calm children. These remedies were vehemently advertised in newspapers and the media.
However, the heroine never had to do with the romantic subversion of social norms. Rather, it was about the most backward-looking thing in America: business, bland, cold commerce. Heroin lent itself to the structured businesses of the underworld. The addicts had no free will to choose whether or not to buy the product one day. They were slaves of a molecule that left no head puppet. Therefore, the traffickers could organize the distribution of heroin according to the principles taught in business schools as long as they did not consume the product. And as long as they publicized it.
Stories about the sale of opiates quickly turned into stories of business models and the search for new markets.

Methadone clinics opened before dawn. One reason was that many addicts seeking easy-to-find jobs were now construction workers, carpenters, or painters. They had to get to those jobs early. People who took methadone were like ghosts: They would show up early in the morning for years, drank their dose, and quietly went on with their lives. Over time, however, methadone became the battlefield between those who thought it should be used to wean off opiate addicts and those who saw it as a lifelong drug, such as insulin for diabetics. .
Either strategy or the other could have worked, but the worst of both came to the fore in many clinics. Methadone was often dispensed as if the goal was to break the habit in small doses. However, when methadone clinics became for-profit establishments, many eliminated the counseling and therapy service that could have helped patients wean themselves off opioids altogether.
Methadone was a better alternative to weak powdered heroin, which was more expensive and available only in dangerous social housing blocks or slums. However, keeping large numbers of people on any type of opioid, especially small doses, made these people easy prey for anyone with a more efficient and convenient delivery system. For years, however, no one could conceive of such a thing; that is, a street-level heroin retail system that was cheaper, just as safe, and more convenient than a methadone clinic.
Yet in the mid-1990s, that’s exactly what the Xalisco Boys brought to cities across the United States. They discovered that the methadone clinics were, in effect, hunting grounds.

OxyContin is a simple pill. It contains a single drug: oxycodone, a painkiller that the Germans synthesized in 1916 from thebaine, a derivative of opium. At its molecular level, oxycodone is similar to heroin.
The OxyContin was based on another previous Purdue product: MS Contin, which was Purdue’s first foray into analgesia and used the Continus extended-release formula that Napp had invented in England. The MS Contin delivered morphine into the patient’s bloodstream continuously — hence Contin’s — for a period of several hours. To do this, MS Contin came in large doses of morphine: fifteen, thirty, sixty, one hundred, and two hundred milligrams. Purdue was targeting the drug at cancer patients and people just out of the operating room, for whom MS Contin appeared to be beneficial.
Similarly, OxyContin contains large doses of oxycodone — typically forty to eighty milligrams — wrapped in an extended-release formula that delivers the drug through the body slowly over several hours. It has legitimate medical benefits and has eased the pain of many Americans for whom life would have been torture without it.
However, OxyContin came out in 1996, which was a very different time for American medicine than 1984, when MS Contin appeared; If not, his story might have been just as ordinary as this one. In the 1980s, some people in the medical world agreed to prescribe a strong opioid for chronic pain. By 1996, however, the opioid revolution started by the pain crusaders had been changing the minds of American medicine for a decade. More and more insurance companies were reimbursing pills, but not therapies that were not strictly medical.
However, MS Contin was not being sold as a panacea for chronic pain with little risk. Other opioid pain relievers had been limited to small doses and combined the opioid with acetaminophen or paracetamol to make it difficult for it to be liquefied and injected. These drugs were Vicodin, Lorcet, Lortab and Percocet, among others. However, even these were abused. Likewise, no one had imagined that a pill containing a drug similar to heroin would be marketed as a practically over the counter drug. However, by 1996, American doctors were less reluctant to accept opioids to treat chronic pain. Untreated pain was an epidemic, and doctors now had a duty, a request, to alleviate it with new tools and drugs that pharmaceutical companies invented.
In fact, some of the pain crusaders considered Purdue’s extended-release system the holy grail that the Rockefeller Commission had been looking for, which had resisted researchers testing drugs at the Narcotics Farm for decades.

In 1996, the extended-release OxyContin arrived in oxycodone doses of forty, eighty and, for a time, one hundred and sixty milligrams. OxyContin often bridged an addict between those earlier less strong opioid pain relievers and heroin.
The OxyContin only contained oxycodone, and in a much larger quantity. When Vicodin or Lortab were no longer enough, when legitimate patients asked for more, doctors could now turn to OxyContin, ten times stronger. And for those who were already addicted, not only did OxyContin contain a higher dose, it was easier to dilute and inject than milder pills. All you had to do was suck up the layer that facilitated the prolonged release; it was not necessary to separate the paracetamol or acetaminophen. The oxycodone habit quickly rose to two to three hundred milligrams a day, amounts that were rarely possible with Lortab or Vicodin without causing significant liver damage.
What happened next was what Man imagined would happen when he first encountered OxyContin in Wheeling, West Virginia. Heroin use increased. The tolerance of addicts to OxyContin was growing. Many stopped sniffing the powder from the pills and began injecting it to make the high stronger. The habit cost hundreds of dollars a day. Now they were fully hooked on the morphine molecule and were no longer afraid of the needle. They saw no reason not to switch to heroin, much cheaper. Others switched to heroin much earlier because, in addition to being cheaper, it could be smoked and thus they could tell themselves that they did not need to prick, which was true when their tolerance was low.
From Fairfield County, the news traveled south through regions where OxyContin had already paved the way for opiate use for an entire generation.
Athens County, about a hundred miles southeast of Columbus, had virtually never seen heroin. By 2008, 15 percent of treatment center admissions were heroin-related, and nearly all were injecting it. In 2012, the center treated more heroin addicts, almost all addicted to black tar, than alcoholics.
And that’s how things evolved. First, OxyContin, introduced by Purdue Pharma commercials to doctors for dessert, coffee and drink dinners, and in their air-conditioned practices. Over the course of a few years, black tar heroin followed in tiny, uninflated balloons that young Xalisco sugarcane growers carried in their mouths as they drove an old Nissan Sentra to the McDonald’s parking lot meetups. Others also got into the business. Black boys from Detroit and Dayton discovered southern Ohio and brought the heroin powder.

While heroin and OxyContin addiction consumed the children of America’s white middle class, parents hid the truth and fought the plague alone. They were silent. Friends and neighbors who knew the truth avoided them. «When your son is dying from a brain tumor or leukemia, the whole community shows up,» the mother of two addicts told me. They bring pots of food, pray for you, send you cards. When your child uses heroin, you don’t hear from anyone until they die. Then they all appear and do not know what to say.
Those parents made mistakes they could avoid, and when a child died or went to rehab for the fourth time, they hid the truth again, believing themselves alone, that it was how they really were as long as they remained silent. This general lie was easily swallowed. Often she lay buried under lush gardens, sleek SUVs, and the bedrooms of her children, who lacked for nothing.
It was easier to swallow, too, because some of these new addicts were high school athletes, the charismatic golden youth of these populations. Athletes opened the door to other students who imagined that if it was cool for athletes to take pills, they couldn’t be that bad.

Governor Kasich, in addition to expanding Medicaid coverage, had started a program called «Start Talking!» Which aimed to bring the opioid epidemic into the public debate. Attorney General Mike DeWine had launched a heroic initiative that had as one of its main goals connecting disjointed groups in Ohio’s populations and getting them to work together.
These measures recognized a recurring theme: the most selfish drug fed on atomized communities. Isolation was now as endemic in affluent neighborhoods as in the Belt
of Oxide, and it was built over the years. It was true in much of a country where the streets were empty on summer nights and the kids no longer played hide and seek while their parents watched them from the porch. That land of dreams had vanished and had finally been replaced too often by empty streets of bigger and prettier houses that hid the addiction that families kept secret.
Chronic pain was probably best treated holistically and not with a pill. Similarly, the antidote to heroin was not so much naloxone as community.

Heroin is, in my opinion, the final expression of values that we have nurtured for thirty-five years. It turns addicts into narcissistic, self-centered, lonely hyper-consumer. A life that reaches to opiates turns its back on the family and the community and dedicates itself completely to seeking self-gratification through the purchase and consumption of a product: the drug that makes loneliness something not only good, but preferable.
I believe more than ever that the antidote to heroin is community.
An antidote to heroin might well be to have your kids ride their bikes outside with their friends and let them peel their knees.

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